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惠州职工医保定点可选两家!3月1日起施行

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发表于 2024-2-29 11:35:25 | 显示全部楼层 |阅读模式
近日,《惠州市社会基本医疗保险实施细则》印发。《细则》在现行医保政策基础上主要对参保缴费、医保待遇、医保服务管理、医疗费用结算等方面进行调整。其中,参保职工门诊定点机构数量由1家调整为1~2家;居民医保年度最高支付限额以上的政策内费用纳入大病保险支付范围,由大病保险基金支付60%;同时明确居民医保大病保险年度支付限额为20万元。


参保人连续欠缴医保费未超过3个月可补缴


《细则》指出,根据“广东省医疗保障待遇清单”,资助参保对象、支出型医疗救助对象、新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、退役军人(含人民武装警察)、新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读学生、刑满释放人员以及其他确需当年度参加居民医保向医保经办机构申请的人员,可在当年医保年度内按规定中途参加居民医保。


根据“广东省医疗保障待遇清单”,《细则》将在8个月(含8个月)内参保并追溯待遇的新生儿范围由符合本市入户条件的新生儿拓宽到符合本市居民医保参保条件的新生儿,时间按省要求修改为6个月内(含6个月)。新生儿跨年度产生的医疗费用,在缴纳上一年度的居民医保费后,居民医保基金可按规定支付。


同时,《细则》明确了领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工(工伤保险基金支付医保费时)按统账结合职工医保用人单位费率缴费;自主择业的军队转业军官未被党和国家机关、人民团体、企业事业单位录用聘用期间参加职工医保的,以本人退役金为缴费基数,按规定费率缴纳职工医保费(不含生育保险费);未就业的逐月领取退役金的退役军人可以灵活就业人员身份参加职工医保。


《细则》还就医保补缴时间进一步明确,参保人连续欠缴医保费未超过3个月(含3个月)且欠缴期限未超过6个月(含6个月)的可以补缴,补缴后计入连续缴费时间,期间的医保待遇可按规定追溯。连续欠缴医保费超过3个月(不含3个月)或欠缴期限超过6个月(不含6个月)的,按法律法规规章规定进行补缴的,补缴时间只计算为累计缴费时间和本市实际缴费时间,不计入连续缴费时间,期间发生的医疗费用,医保基金不予支付;连续欠缴医保费超过3个月以后再参保或补缴的,从参保或补缴的次月起享受医保待遇。


考虑到大中专学生参保衔接问题,根据国家和省有关文件,《细则》将学生医保年度调整为自然年度(其中入学当年9月1日至12月31日未参加基本医保的新入学大中专学生或原按学生医保年度参保的大中专学生,从参保缴费当年9月1日至下一年度12月31日享受居民医保待遇),参保缴费和医保待遇按居民医保有关规定执行。


不再设置普通门诊每次支付限额


根据国家和省有关文件要求,《细则》在现行医保政策基础上,对普通门诊、门诊特定病种、大病保险、生育保障、医保基金不予支付范围等方面进行了调整。


在普通门诊方面,为了深化职工医保门诊共济保障制度改革,方便参保职工就医,保障参保职工就医需求,同时配合推进分级诊疗,《细则》将参保职工门诊定点机构数量由1家调整为1~2家(如选择2家的,至少1家为基层卫生服务机构),参保职工转诊(含急救抢救)的普通门诊政策内费用支付比例由减少10个百分点调整为按相应级别门诊定点机构支付比例。参保居民门诊定点机构选点范围增加“县区第二人民医院”,未成年人选点范围增加未设置妇幼保健院县区的二级及以上综合医院。同时,为保障参保人就医需求,根据有关文件要求,不再设置普通门诊每次支付限额。


在门诊特定病种方面,《细则》明确门特定点机构原则上不超过3家。根据国家和省有关异地就医直接结算文件规定,明确未按规定转诊、转院的或临时外出就医人员,在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的门特政策内费用纳入医保基金支付范围,医保基金支付比例下降20个百分点。


在大病保险方面,根据“广东省医疗保障待遇清单”,《细则》明确参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用超出居民医保年度最高支付限额的部分,由大病保险基金支付60%。将居民医保年度最高支付限额以上的政策内费用纳入大病保险支付范围后,考虑大病保险基金实际,确定参保居民大病保险年度支付限额为20万元。此外,根据国家和省有关文件精神,在大病保险起付标准、支付比例和年度限额方面向困难人员倾斜,特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童起付标准为2000元,其他收入型医疗救助对象起付标准为3000元;收入型医疗救助对象大病保险支付比例为97%,不设年度最高支付限额。


在生育保障方面,为落实《广东省职工生育保险规定》,保障参保人生育待遇,《细则》将未按规定转诊、转院或非急救抢救且未转诊的其他临时外出就医的参保人在本市行政区域外发生的生育费用按本市行政区域外住院待遇执行(参保职工原为2000元定额包干)。办理了长期异地就医备案手续按规定就医的,产前检查待遇按本市行政区域内标准执行。同时,明确参保职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇按照本市居民医保生育待遇执行。


在医保基金不予支付范围方面,《细则》指出,不纳入医保基金支付的医疗费用范围按“广东省医疗保障待遇清单”执行。另外,参保人住院期间,不享受普通门诊待遇和门特待遇。


医疗费用报销时限延长为结算次日起3年内


在医保服务管理方面,为方便参保人享受普通门诊待遇,《细则》明确参保人经转诊(含急救抢救)到本市行政区域内定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用,在就诊的定点医疗机构进行直接联网结算,不需回门诊定点机构报销。


与此同时,参照生育保险零星报销时限,将医疗费用零星报销的时限由本次医疗终结后6个月内(特殊情况下最长不超过12个月)延长为就诊结算或出院结算次日起3年内。


在医疗费用结算方面,为深化门诊共济保障改革,完善与门诊共济保障相适应的付费机制,普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头付费,结合按项目付费,探索超支合理分担机制。参保人经转诊、急救抢救发生的普通门诊费用,由医保经办机构按项目付费方式与就诊定点医疗机构结算,应由医保基金支付的费用从普通门诊包干经费总额中列支(经转诊的从转出门诊定点机构普通门诊包干经费总额中列支;急救抢救的从全市普通门诊包干经费总额清算后剩余部分列支,剩余部分不足的分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中列支)。


《细则》将于2024年3月1日起施行,有效期5年。


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